Revue des indications de l'ablation de la FA en 2023
La physiopathologie de la fibrillation atriale (FA) est mieux connue depuis le début des années 2000 avec la mise en évidence des foyers électriques présents dans les veines pulmonaires et qui constituent les triggers de l’arythmie. L’isolation électrique des veines pulmonaires reste la pierre angulaire de l’ablation (classe I, A) mais elle n’est pas toujours suffisante lorsque l’arythmie est évoluée avec un important remaniement du substrat atrial, notamment pour des formes plus anciennes.
Plusieurs techniques sont désormais validées, au premier rang desquelles figurent les techniques thermiques, que ce soit par le chaud avec le courant de radiofréquence ou par le froid avec la cryothérapie par ballonnet. L’électroporation, constitue une nouvelle énergie non thermique délivrée par cathéter via une onde de choc qui endommage de façon irréversible les membranes cellulaires (ADVENT).
De nombreuses études cliniques ont permis, en deux décennies, d’accumuler une grande quantité de matériel scientifique et ont donné lieu à des recommandations de bonne pratiques (ESC 2020).
Quels sont les éléments indiscutables en faveur d’une approche interventionnelle ?
L’ablation par cathéter améliore le maintien du rythme sinusal en comparaison avec un traitement antiarythmique, que ce soit pour les formes paroxystiques ou persistantes, améliore la qualité de vie, est plus efficace lorsque réalisée précocement. Elle se révèle de surcroit plus efficace chez le sujet jeune, avec moins de complications dans cette population. Les patients insuffisants cardiaques profitent eux aussi de la restauration du rythme sinusal (CASTLE AF), notamment ceux qui ont développé une cardiomyopathie rythmique.
Les complications du geste interventionnel existent, mais sont faibles et dépendantes de l’expertise du centre et du rythmologue. Elles doivent être mise en regard du risque inhérent à un traitement antiarythmique pris au long cours et à un moindre contrôle de l’arythmie.
Plusieurs études insistent sur la possibilité d’une approche en première ligne chez des patients sélectionnés, souvent demandeurs.
Une étude récente a permis de démontrer, non pas seulement un bénéfice rythmique, mais aussi un gain pronostic qui s’étendrait même aux patients asymptomatiques (EAST-AFNET 4), ce qui pourrait élargir le champ des indications.
Les patients que je retiens pour une ablation sont donc ceux qui répondent aux recommandations de bonnes pratiques avec, avant tout, la présence d’une arythmie symptomatique, notamment après échec d’un traitement antiarythmique, que ce soit pour une forme paroxystique ou persistante. L’indication sera mise en balance avec le niveau de risque opératoire individuel. Un geste en première ligne de traitement se justifie selon les cas, plus souvent chez des patients jeunes qui ne souhaitent pas prendre de traitement au long cours.
Le patient insuffisant cardiaque, bien que plus fragile, bénéficie encore plus de la restauration du rythme sinusal lorsque que la cardiomyopathie à une composante rythmique.
L’ablation trouve aussi sa place en cas de maladie rythmique atriale, lorsque le traitement antiarythmique est peu efficace et afin d’éviter l’implantation d’un pacemaker du fait d’une bradycardie excessive souvent en partie iatrogénique.
Dans tous les cas, bien que l’ablation de la FA soit une technique efficace, il faut toujours tenir compte du souhait du patient en lui expliquant la technique dans les grandes lignes ainsi que les bénéfices et risques de la méthode afin de recueillir un consentement éclairé.
Le dernier point important est de considérer l’ablation comme un élément de la prise en charge de la FA sans négliger l’ensemble des éléments qui concourent à sa survenue. Un soin particulier sera donné à la prise en charge des facteurs de risques cardio-vasculaires associés (HTA, diabète, apnée du sommeil, obésité…) et à l’accompagnement thérapeutique qui devra comprendre un suivi sur mesure, voire, selon les profils, un soutien psychologique. On comprend que le geste s’inscrit par conséquent dans une prise en charge multidisciplinaire pour un résultat optimal.
